Traduction libre du chapitre 9 du livre Your drug may be your problem
de Peter Breggin, M.D., et David Cohen, Ph.D.

«Withdrawal reactions from psychiatric drugs»
(Réactions de sevrage aux médicaments psychiatriques)

Réactions au sevrage des neuroleptiques ou des antipsychotiques

            Les neuroleptiques ou les antipsychotiques incluent le Clozaril, l'Haldol, le Mellaril, le Navane, le Prolixin, le Risperdal, le Zyprexa et d'autres listés au chapitre 4. Ils produisent  plusieurs réactions physiques et psychologiques, y compris un gain de poids, des mouvements anormaux et la psychose. Ces réactions varient de simplement déplaisantes à dangereuses pour la vie, de transitoires à irréversibles. Les neuroleptiques ont largement été utilisés depuis 45 ans et des syndromes distincts de sevrage ont été documentés dans la première décennie de leur utilisation. Néanmoins, comme pour la plupart des produits psychiatriques, ces syndromes n'ont pas été suffisamment étudiés.

            L'intérêt pour les syndromes de sevrage des neuroleptiques a toutefois été renouvelé. Comme nous l'avons discuté dans cette section, les chercheurs réalisent maintenant que le sevrage brusque - une pratique très répandue - accroît le taux de « rechute schizophrénique ». De plus, après le sevrage de neuroleptiques atypiques, comme le Clozaril, une réaction violente caractérisée par le délire peut se produire. L'intérêt pour le sevrage des neuroleptiques a aussi été stimulé par la réforme de la résidence pour aînés initiée par le Omnibus Budget Reconciliation Act de 1987 (OBRA). Cette loi confiait les résidences et les autres institutions recevant des fonds fédéraux le mandat d'implanter des programmes de réduction de doses et de sevrage de neuroleptiques et de sédatifs.

Trois types de réactions au sevrage de neuroleptiques

            Un type commun de réactions au sevrage des neuroleptiques ressemble au sevrage des antidépresseurs tricycliques. Cette réaction implique un rebond du système  cholinergique du cerveau. Vu que les neuroleptiques comme le Mellaril, le Navane, le Thorazine et le Stelazine suppriment ce système, le cerveau rebondit ou « met les bouchées doubles », lorsque le produit est retiré.  D'autres neuroleptiques, tels que le Haldol et la Compazine, ont des effets antinauséeux forts et lorsqu'ils sont retirés, il est probable que la nausée soit une réaction.

            Le rebond cholinergique produit des symptômes déplaisants semblables à ceux d'une vilaine grippe, tels que la nausée, les vomissements, la diarrhée, les maux de tête, les frissons, la transpiration et des écoulements du nez. Les perturbations émotionnelles peuvent aussi se produire fréquemment. Ces symptômes durent habituellement  de une à quatre semaines selon la durée de la période de la prise du produit. Toutefois, nous savons que certains patients ont souffert d'effets qui perdurent. Particulièrement dans des cas où les vomissements deviennent graves, ou que la respiration devient difficile, l'attention d'un médecin peut être nécessaire. Chez les enfants, « la réaction est souvent plus grave et peut parfois se produire après avoir sauté une seule dose ». Les cliniciens ont noté qu'un « nombre aussi élevé que 50 % des sujets affectés par le rebond cholinergique semble standard ».

            Un deuxième groupe de réactions au sevrage implique des anormalités dans les mouvements. Parce que les neuroleptiques suppriment le système de neurotransmission de la dopamine qui contrôle les mouvements volontaires, le retrait du produit peut provoquer des spasmes involontaires, des contractions, des tics, des tremblements et d'autres mouvements musculaires. Les réactions de sevrage peuvent inclure un syndrome semblable à celui de la Tourette, caractérisé par des tics et des vocalisations. Plusieurs de ces mouvements touchent le visage et le cou mais toutes les fonctions musculaires peuvent être affectées, y compris parler, avaler et respirer. Ces réactions de sevrage peuvent être douloureuses, défigurantes et débilitantes. Elles sont décrites davantage au chapitre 4 en rapport avec la dyskinésie tardive.

            Dans certains cas, les mouvements cessent graduellement après quelques semaines; ce phénomène est appelé la dyskinésie émergeante causée par le sevrage. (Autres noms pour ce phénomène: sevrage parkinsonien, dystonie et akathisie). Si les mouvements persistent quatre semaines ou plus, ils sont diagnostiqués comme de la dyskinésie tardive ou l'une de ses variantes. Dans environ un tiers des cas, ces mouvements sont substantiellement moindres ou, dans très peu de cas, disparaissent graduellement après quelques mois. La plupart des cas persistent indéfiniment. Des états mentaux déplaisants  accompagnent ces troubles de mouvements, comme la dépression et l'indifférence dans le cas de la maladie de Parkinson, et l'anxiété, le désespoir et la colère dans les cas d'akathisie.

            Ce n'est pas tout le monde qui voit ces mouvements anormaux comme de véritables réactions au sevrage, pour la simple et bonne raison qu'ils se manifestent habituellement pendant l'usage du produit (chapitre 4). Dans plusieurs cas, toutefois, les mouvements anormaux deviennent apparents ou s'aggravent  seulement lorsque le patient réduit la médication ou la cesse. Étonnamment, une recension des réactions de sevrage des antipsychotiques ne fait aucune mention des mouvements anormaux.

            Un troisième groupe de réactions au sevrage implique une grande variété de symptômes psychologiques et comportementaux, y compris l'insomnie, l'anxiété, l'agitation, l'irritabilité et la psychose organique. Les symptômes psychotiques sont appelés psychose tardive, psychose d’hypersensibilité ou psychose de sevrage. Fréquemment accompagnés de mouvements anormaux, ils incluent les hallucinations, les délires, la confusion et la désorientation.

            La psychose tardive est tenue pour controversée par certains enquêteurs et les chercheurs ont rapporté des taux largement différents. Toutefois, nous croyons que les preuves scientifiques et cliniques confirment son existence. Après des années de suppression du système de dopamine par ces produits, le cerveau compense pour leurs effets. Lorsque l'on en cesse l'usage, le système de dopamine survolté prend le dessus. Les réactions psychotiques au moment du sevrage abrupt ont été observées chez des individus sans historique de symptômes psychotiques, comme des patients prenant des neuroleptiques pour des troubles de tics.

            Parmi des individus handicapés au niveau du développement et traités avec des neuroleptiques, le sevrage mène souvent à des perturbations émotionnelles profondes. Cette aggravation du comportement, appelée « détérioration du comportement liée au sevrage » dure environ  plusieurs mois et peut devenir permanente. Toutefois, un nombre substantiel de personnes peuvent améliorer leur état si elles en sont sevrées. Un auteur note « qu'il n'est pas généralement accepté que des symptômes graves de comportements émergeant pendant la diminution de la dose soient transitoires.» Par conséquence, « si les symptômes apparaissent au cours de la réduction de la dose, la pratique clinique usuelle est de réintroduire le produit, souvent à des doses plus élevées que l'originale.»

Quand se sevrer des neuroleptiques?

            Les circonstances dans lesquelles le sevrage des neuroleptiques doit être fortement considéré ou tenté sont tellement nombreuses qu'il est impossible d'en faire une couverture complète. Nous pouvons toutefois fournir quelques lignes directrices qui reflètent généralement les connaissances médicales:

            1) Le sevrage des neuroleptiques doit se faire à tous moments où il y a signes de troubles provoqués par la prise de la médication et qui peuvent menacer la vie, comme le syndrome malin des neuroleptiques ou la suppression de la moelle osseuse avec compromission du système immunitaire. Des décès peuvent se produire si l'on ignore cette ligne directrice.

            2) Les neuroleptiques doivent être retirés dans la mesure du possible aux premiers signes de dyskinésie tardive. La plupart des cas très graves et débilitants de la dyskinésie tardive se produisent en partie parce que l'on a ignoré cette ligne directrice.

            3) Les neuroleptiques doivent être retirés aussi rapidement que possible chez les patients qui ont atteints 40 ans, étant donné que les taux de dyskinésie tardive augmentent avec l'âge.

            4) Le sevrage des neuroleptiques doit être essayé, dans la mesure du possible, dans les cas où les patients qui ont pris cette médication pendant des mois ou des années ne démontrent plus des symptôme graves ou débilitants de psychose.

            Vu la probabilité élevée d'effets irréversibles des neuroleptiques, les médecins qui suivent des patients qui sont sous traitement à long terme doivent considérer sérieusement de diminuer la dose au minimum. Chez plusieurs de ces patients, la dose minimale serait effectivement de zéro. En général, les patients devraient être sous traitement de neuroleptiques pour la période la plus brève possible aux plus petites doses possibles. Nous croyons qu'une pratique plus rationnelle de la psychiatrie éliminerait l'usage d’une médication si dangereuse.

            Des recherches portant sur le OBRA-876, la législation du Congrès des États-Unis qui régit l'utilisation des psychotropes et de la contention physique dans les résidences pour aînées, démontrent que cette loi a eu l'impact attendu particulièrement en ce qui a trait à la diminution de l'usage des psychotropes. L'usage des benzodiazépines, ciblé aussi par la législation, a semblablement diminué. Nous avons encore besoin de mieux savoir comment ces changements améliorent la qualité de vie des résidents. Entretemps, toutefois, il est clair selon plusieurs études, que près de la moitié des patients âgés en institution peuvent être sevrés avec succès des neuroleptiques. Un sevrage graduel est habituellement réussi, les résidents montrent rarement des niveaux plus élevés d'agitation et la plupart sont en mesure d'être privés de ces produits pendant des périodes prolongées. À tout prendre, ces produits sont si dangereux pour les personnes âgées, qu'ils ne devraient pas leur être prescrits.

Combien de temps devrait durer le sevrage des neuroleptiques?

            Les neuroleptiques devraient être complètement arrêtés aux tout premiers signes de dyskinésie tardive. En l'absence de telle urgence, le sevrage de neuroleptiques pris depuis longtemps devrait être étendu sur au moins une période de plusieurs mois pour accroître les chances d'un sevrage relativement moins troublant. Une réduction de 10 % à tous les deux ou trois mois est souvent suggérée. Selon les preuves disponibles, le risque de rechute semble plus grand entre la 12e et la 24e semaine après la cessation selon vraisemblablement la vitesse du sevrage.

            Des recherches sur des animaux confirment que le sevrage devrait être un processus lent parce que les changements liés à la médication pourraient durer pendant des mois après la dernière dose. Dans une étude en laboratoire, 38 singes en bonne santé ont été observés quotidiennement pendant 108 semaines. Au cours des premières 25 semaines, une information de base fut recueillie. À partir de la 25e semaine jusqu'à la 72e, les singes recevaient des injections de fluphénazine à effet prolongé (Prolixin). Les conclusions majeures pendant cette période étaient « une diminution substantielle de l'intérêt envers eux-mêmes et leur environnement », c'est-à-dire que les animaux accordaient beaucoup moins d'attention à eux-mêmes, à leurs compagnons et à leur environnement. À partir de la 73e semaine, les injections du médicament cessèrent et « le niveau d'agression augmenta au tout début du sevrage, accentué de stress ». (Ce résultat ressemble à la réaction d'agitation observée chez les humains en sevrage.) Les chercheurs soulignent que « le rétablissement  à un comportement normal de base commence après la septième semaine suivant le dernier traitement ». En d'autres mots, ce n'est pas avant deux mois après la dernière dose que les animaux commencèrent à démonter un comportement normal. Finalement, « la dyskinésie tardive a persisté chez 30 % des animaux au cours d'une période prolongée ».

            À partir d'une expérience clinique soutenue par la recherche, nous suggérons que si vous vous sevrez des neuroleptiques, vous devez éviter de faire des changements  importants dans votre vie pendant et peu après le sevrage. Accordez-vous une période d'ajustement d'au moins plusieurs semaines pour vous secouer des effets de la médication en mettant l'accent sur une bonne nutrition, l'exercice et le bien-être général. En particulier, solidifiez vos relations sociales et évitez les nouvelles sources déplaisantes de stress et de tension.